Questionnaire
de la notice
Afin de mieux répondre à vos attentes, nous vous invitons à répondre à l'équivalent numérique du questionnaire de la notice.
Quel produit Profilea utilisez-vous ?
Profilea Anti-Eau
Profilea Ventre Plat
Depuis combien de temps ?
< 1 semaine
10 jours
20 jours
1 mois
2 mois et +
Indice de satisfaction ?
Très satisfaite
Satisfaite
Moyennement satisfaite
Pas du tout satisfaite
Trop tôt pour se prononcer
Comment avez-vous connu Profilea ?
Presse
Radio
Pharmacie
Entourage
Médecin
Autre
Précisez :
Vous souhaitez perdre :
< 3 kilos
3 - 5 kilos
5 - 10 kilos
10 - 15 kilos
+ 15 kilos
Vous souhaitez surtout vous affiner au niveau :
Ventre
Fesses
Hanches
Cuisses
Genoux
Poitrine
Bras
Vous souhaitez perdre :
Cellulite essentiellement
Cellulite + poids
Je n'ai pas de cellulite
Avez-vous des suggestions à formuler ?
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom :
*
Prénom :
Adresse :
*
CP :
*
Ville :
*
Pays :
Téléphone :
*
E-mail :
Jour de naissance :
Mois de naissance :
Année de naissance :
Composition du foyer :
Nombre d'adultes :
Nombre d'enfants :
Année(s) de naissance des enfants :
,
,
Nombre de chiens :
Nombre de chats :
Je désire être tenu au courant des nouveautés de Phythea.
*
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